실손보험 현장심사 통보받으면 3일 이내에 손해사정사 직접 선임한다고 전달하세요.

실손보험 현장심사 통보받으면 3일 이내에 손해사정사 직접 선임한다고 전달하세요.

실손의료보험금을 청구했을 때 보험사에서 현장심사를 하겠다는 통보가 올 수 있습니다. 이 말은 "네가 보험을 가입할 때 우리한테 속인 게 있다는 걸 우리가 발견했고, 그래서 약관에 따라 실손보험금을 다 줄 수가 없어"라는 뜻이겠죠. 보험사는 법에 따라 손해사정업체에 현장심사를 의뢰합니다. 그러면 손해사정사는 열심히 일을 하겠죠. 보험사를 위해서요.

 

 

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보험업감독규정 제9-16조 보험계약자 등의 손해사정사 선임 / 제4-35조의2(보험계약 중요사항의 설명의무)

 

 

그런데 저도 몰랐던 사실이 있었습니다. 손해사정사를 보험금청구권자가 선임할 수 있고, 비용은 보험사가 부담한다는 내용이었습니다. 보험회사로부터 손해사정사 선임 관련 안내를 받은 날부터 3영업일 내에 선임 관련 의사표시를 하지 않은 경우는 보험회사 임의로 손해사정사를 선임하는 것에 동의한 것으로 봅니다. (곧 10 영업일 이내로 바뀐다고 하네요)

 

 

그런데 이 법에 독소조항이 있습니다. 보험청구인이 손해사정사를 직접 선임하려고 할 때 보험사에서 동의를 해 줘야만 가능하다고 되어 있습니다. 보험사에서 동의하지 않는 이유를 설명해 줘야 하구요. 

최종적으로 보험사의 손해사정 결과에 이의가 있을 경우, 청구인이 손해사정사를 선임할 수 있습니다. 그로 인한 시간 지체는 청구인에게 부담이 될 수밖에 없습니다. 그러나 보험사 입장에서도 청구인의 직접 선임을 반대할 명분이 딱히 있을 것 같지는 않으니, 앞으로의 사례를 지켜 봐야 알겠네요. 

 

 

보험사가 현장심사 통보하면

→ 3 영업일 이내에 손해사정사를 직접 선임하겠다는 의사 표시

→ 그냥 넘어가면 보험사가 선정하는 것에 동의하는 것으로 간주

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손해사정사 선임 비용은 보험사가 부담할 의무가 있습니다. 그러나 개인이 손해사정사를 구하는 게 쉽지는 않은 게 현실이라고 합니다.

 

아직 이 법이 개정한 지 얼마 되지 않아 많은 사람이 모르고 있고, 보험사도 회사에 불리한 사항이라서 적극적으로 고객에게 고지하지는 않는다고 합니다. 계약서 어딘가에 작은 글씨로 써놓았을 거예요. 그러다보니 보험사가 손해사정업의 주 고객이라, 손해사정업체는 주 고객이 보험회사이다 보니 개인 의뢰를 받지 않기도 합니다.

 

 

법인보다 개인/독립형 손해사정사를 찾는 게 좋은 듯

 

그런 경우 근처에 있는 독립 손해사정사무소를 찾아가면 됩니다. 이런곳은 대부분 보험사에서 10년 이상 실무 경력을 가지고 있고 보험 약자를 돕기 위해 독립한 경우가 많다고 합니다. 손해사정사를 잘 만나서 고액보험금애 해당하는 후유장해보험금 등도 찾아서 받아 준 사례도 있다고 합니다. 금감원에 등록된 자격증 있는 전문가인지, 브로커인지를 확인하고 얼마나 내 편이 되어 줄 것인지 상담태도를 잘 관찰하며 여러 곳을 방문해 보는 게 좋겠습니다.  

 

손해사정업무 개인 의뢰를 잘 받지 않는다고 하는데 의뢰 비용이 얼마 되지 않기 때문입니다. 그래서 의뢰를 거절하거나 변호사처럼 수수료를 요구합니다. 손해사정협회에 가입되어 있는 경우는 10%, 가입하지 않은 경우는 약 20~30% 라고 합니다. 경우에 따라 교통비 등의 추가 비용을 청구하기도 합니다. 보험청구액이 작아서 실익이 없다고 판단하면 의뢰를 거절하거나 더 많은 수수료를 요구할 수 있습니다.

 

법인인 경우 법인의 직원이면 손해사정사 자격증이 없어도 법인 소속으로서 손해사정 업무를 할 수 있습니다. 제 편견이지만 법인은 청구금액이 좀 커야 좋아하지 않을까 합니다. 독립형 사무실보다 여러 사람의 경험과 자료가 모여 있으니 좋은 결과를 기대할 수도 있겠습니다.

 

실손보험에서 손해사정인을 직접 선임할 수 있는 경우는 실손의료비를 청구하는 것에만 해당합니다. 그외 진단비 수술비 같은 특약은 해당되지 않습니다. 그러나 좋은 손해사정사를 만나면 조언을 받을 수도 있습니다. 모든 게 수수료와 연관이 되니까요. (나쁘다는 뜻은 아닙니다.)

 

그리고 내가 선임한 손해사정인의 청구를 보험사에서 당연히 무조건 들어 주는 것이 아닙니다. 보험사 소속이나 위임한 업체에서 서류를 검토하고 확인하는 절차를 거칩니다. 

 

 

보험사가 위임한 손해사정사일 때 심리적으로 대비하면 좋을 것

교통사고가 나서 보험금 청구를 할 때 보험금 지급 담당자와 기싸움을 잘해야 하는 것처럼 다른 보험금 청구 시에도 상당히 필요한 것 같습니다. 

 

병원의 의료 과실로 다른 병원에서 열흘 간 입원 치료를 받게 되었는데 과실 병원에서 가입한 보험사의 담당자가 나와서 정말 친절하고 자세하게 잘 해 주더랍니다. 인간적인 면에 호감을 갖게 되고 믿고 그쪽에서 원하는 서류나 서명을 다 해줬어요. 서류 업무를 끝내고 나서는 연락도 받지 않고, 보험사에서는 담당자가 바뀌었다며 연결을 해 주지 않고 보험금 처리도 오래 걸렸으며 딱 치료비만 보상해 줬다고 합니다. 

보험사 담당자가 서명해 달라고 내민 서류 중에 서명하지 않으면 보험금 절차가 진행되지 않는 항목은 어쩔 수 없지만, 보험사에 소속한 의사들의 자문에 동의를 구하는 서류 등 보험사가 유리할 듯한 선택적인 항목에는 서명에 신중해야 합니다. 상담할 때마다 녹음이나 녹화를 해 놓는 것도 필요할 것 같습니다. 상대방 동의가 없어도 내가 포함된 녹음은 합법입니다.

 

 

살면서 만일을 대비해 가입한 보험, 보험금을 받을 일이 없는 게 제일 좋지만, 그래도 받을 일이 생긴다면 여러 가지를 잘 알아 보고, 무시할 수 없는 보험금인 경우, 손해사정인 제도를 적극 활용하는 것이 도움될 것 같습니다. 보험에 가입할 때 고지 의무를 괜찮겠지 하며 소홀히 하지 말아야 분쟁의 여지가 생기지 않는다는 것도 기억해 둡시다. 병원 기록은 남아 있으니까요.

 

보험사에서 청구자의 과실이라며 보험금 지급을 거절당해서 억울하다면 손해사정사를 만나 상담해 보는 것도 좋은 방법일 것 같습니다. 실손보험의 경우 3영업일이 지나서 회사가 위임한 손해사정사로 지정되었다 하더라도 보험사에 이의제기를 하거나 대항하기에 좋은 무기가 될 것입니다.